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呼吸道疾病的胸部物理治療綜述
作者:宋萍萍 
單位:北京大學首鋼醫院呼吸科 北京100144 
關鍵詞: 
分類号:R 56
出版年,卷(期):頁碼:2019,36(3):263-264
摘要:

呼吸道疾病是老年人的常見病、多發病,有效的排痰和及時清除呼吸道分泌物是控制感染的第一步,也是促進肺功能恢複的重要措施[1]。多年來胸部物理治療在呼吸道疾病患者的治療中取得了良好的效果。近年來胸部物理治療方法越來越多,技術也越來越先進,本文将胸部物理治療方法進行如下綜述。
1 胸部物理治療的現狀
  1915年MacMahon第一次提出胸科物理治療的概念,将其描述為一種用于術後和創傷後的治療方法。這種源于英國的物理技術之後在德國、法國、日本和南非傳播,并得了到廣泛的應用。傳統的胸部物理治療有:體位引流、叩擊、震動、呼吸及咳嗽運動;現代的胸部物理治療包括傳統治療+體位+運動+康複。
2 胸部物理治療的重要性
  胸部物理治療的原理是利用機械力量使呼吸道分泌物松動并排除體外[2],是一種增加呼吸肌功效和協調性的治療技術[3]。宋湘紅等[4]認為翻身、體位引流、拍背可增加患者氣道纖毛的清除功能。姜陽等[5]認為胸部物理治療可以促進患者痰液排出,保持呼吸道通暢,促進有效吸氧,提高血氧濃度,降低二氧化碳濃度,糾正酸堿失衡,還可通過變換體位,改善肺功能,預防及治療呼吸道并發症。
3 胸部物理治療的适應證
3.1 人工氣道患者 缺乏喉保護性反射,濕化不充分,排痰功能下降,以上因素可增加醫源性肺炎的風險。
3.2 需要機械通氣患者 黏液增加、纖毛運動減少,使排痰不暢,不均的通氣導緻通氣/血流比例失調,以上因素易導緻呼吸機相關性肺炎。
3.3 慢性呼吸疾病患者 該類患者易産生複發性肺炎和呼吸衰竭,物理治療可預防因排痰不暢而導緻的肺炎及呼吸衰竭。
4 胸部物理治療分類
4.1 控制性呼吸技術 又稱呼吸鍛煉,主要是減輕呼吸困難,增加呼吸肌的工作效率,可用于COPD患者。包括:縮唇呼吸、腹式呼吸、前傾位、控制性深呼吸。
4.2 氣道分泌物廓清技術 又稱氣道衛生術,可充分引流呼吸道分泌物,便于控制感染和緩解氣促症狀。包括:體位引流、咳嗽訓練、用力呼氣技術、胸部拍背及胸壁震動等。
5 胸部物理治療的方法
5.1 縮唇呼吸 是一種自我控制的呼氣末端正壓呼氣方式,可延長氣體流出的時間,提高氣道内壓力,減少殘氣量[6]。方法:用鼻子緩慢深吸氣直到無法吸入為止,縮唇(呈吹口哨樣),保持縮唇姿勢緩慢呼氣,吸氣與呼氣的時間比為1:2或1:3,盡量慢呼深吸,每分鐘7~8次,每次10~15分鐘,每天訓練2次[7]。縮唇大小以患者舒适為宜。縮唇呼吸可以和控制性深呼吸聯合使用,先經鼻深吸氣,然後緩慢縮唇呼氣,有利于改善患者通氣、換氣功能和氣道分泌物排出。
5.2 腹式呼吸 有利于降低呼吸頻率,增加潮氣量、肺泡通氣量、減少功能殘氣量,并增加咳嗽、咳痰能力,減緩呼吸困難症狀,改善換氣功能[7]。腹式呼吸能使橫膈的活動變大,胸鎖乳突肌等輔助呼吸肌的活動減少,從而使潮氣量、呼吸效率、動脈氧分壓上升,而呼吸頻率、分鐘通氣量減少,改善胸腹呼吸的同步現象[8]。方法:仰卧或半卧位、雙膝彎曲,腹肌放松;右手放在胸部以限制胸部的活動,左手放在腹部肚臍上,以便觀察胸腹運動情況;用縮唇呼吸法,一呼一吸掌握在15秒鐘左右,即深吸氣(鼓起肚子)3~5秒,屏息1秒,然後慢呼氣(回縮肚子)3~5秒,屏息1秒。每天練習1~2次,每次5~15分鐘。
5.3 前傾位 方法:坐位時軀幹前傾20~45°,為保持平衡,患者可用手或肘支撐于自己的膝蓋或小桌上;立位或散步時軀幹前傾20~45°,用手杖或扶車支撐身體。優點:可緩解呼吸運動和改善運動耐力,可與縮唇呼吸同時使用。
5.4 控制性深呼吸 有利于呼吸頻率減慢,吸氣容積增加,使原來閉合的基底部氣道打開,延長呼氣時間,消除肺内氣體陷閉,保證呼吸道通暢,防止肺不張等并發症的發生[7]。方法:取坐位,雙腳着地,身體稍前傾,深吸氣末屏氣3~5秒,然後縮唇,緩慢的通過口腔盡可能呼氣。
5.5 體位引流 利用重力的作用使肺部的分泌物排出體外的過程。主要目的是促進膿痰的排出,利用“水往低處流”的原理,使病肺處于高位,重力作用使分泌物沿支氣管向氣管引流,使痰液易于排出[9]。方法:病變部位在上,引流支氣管口在下,體位傾斜度為10~40°,可從較小的角度開始。注意事項:體位引流一般在飯前進行,每次10~15分鐘,每日2~4次。引流的同時輕叩背部,可提高引流效果。引流時鼓勵患者适當咳嗽,引流過程中注意觀察患者有無咯血、發绀、頭暈、大汗、疲勞等情況,如有上述症狀應随時終止體位引流。必須采用患者能接受、又易于排痰的體位,不宜刻闆執行。
5.6 胸部扣拍 此法不僅有利于改善肺部的血液循環,還能增強呼吸肌肌力産生咳嗽反射,有效清除呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢[10]。适用于長期卧床、排痰無力的患者。方法:将兩手手指并攏,手背隆起,指關節微曲,從肺底由下向上、由外向内扣拍胸壁,每分鐘120~180次,每側1~3分鐘[7]。扣拍時應詢問患者的感受,觀察面色、呼吸、咳嗽、咳痰情況,注意聽診肺部呼吸音及啰音變化。
5.7 胸壁震動 雙手掌交叉重疊置于預引流的胸廓部位,吸氣時手掌放開,在引流區間歇施壓,震蕩胸壁5~7次,每個部位重複6~7個呼吸周期[8],振動頻率每秒10~15次。應用手工震動時,呼氣時較有效,應用機械振動器,在呼吸時連續使用。
5.8 咳嗽訓練 方法:患者站位或立位,身體略傾,緩慢深吸氣,屏氣幾秒,然後進行爆發式短促有力的咳嗽,連咳三聲,咳嗽時腹肌内縮,或用手按壓上腹部幫助咳嗽。緩慢吸氣重複以上動作,連做2~3次後需休息或正常呼吸幾次再重新開始。咳嗽無力的患者,應給予手法輔助,雙手掌放于患者下胸部,在咳嗽時加壓。
5.9 用力呼氣技術 該技術是一個或兩個用力呼氣動作與呼吸控制聯合交替使用的過程[8]。方法:由1~2次用力呼氣組成,用力呼氣時不關閉聲門,接着咳痰或進行有效咳嗽,然後放松呼吸一段時間再重複開始。用力呼氣時可用雙上臂快速内收壓迫自己側胸壁來輔助用力呼氣。國外Konrad等胸科物理治療師認為,用力呼氣技術可能是胸部物理治療中最有效的方法,目的是可減輕疲勞,減少誘發支氣管痙攣,提高咳嗽、咳痰的有效性。
5.10 手控膨肺法 該方法能糾正肺泡塌陷,增加肺泡充氧,矯正肺不張,利于分泌物排出。方法:簡易呼吸器連接氧氣,調節氧流量6~8 L/min,為患者過度通氣5~10次,潮氣量控制在20~30 ml/kg,壓力35~45 cm H2O,再送氣後屏氣1秒,呼氣時讓氣囊以較快速度放開,使肺内外産生一定的壓力差,以利于分泌物排出[11]。應注意擠壓氣囊時,壓力不可過大,擠壓氣囊以1/3~2/3為宜,防止出現氣胸、誤吸、胃擴張等,患者有自主呼吸時,應按其呼吸動作加以輔助,清醒患者應事先做好準備。
5.11 吸痰技術 是經鼻腔、口腔、人工氣道将呼吸道内的分泌物直接吸出,以保持呼吸道通暢,預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發症的一種方法。應嚴格執行無菌操作,1根吸痰管隻能使用1次;負壓應控制在安全範圍以内(0.02~0.04 mPa),動作要輕柔、敏捷,防止黏膜損傷;每次吸痰時間不超過15秒,吸痰前後高濃度吸氧2~3分鐘,如痰液較多,應間歇3~5秒再吸引;密切觀察患者的生命體征,防止低氧血症的發生。
5.12 呼吸操 全身性呼吸體操鍛煉是在腹式呼吸練習的基礎上進行的。呼吸操可以進一步改善肺功能和增強體力。具體步驟:第1節:站立位,兩腳分開與肩同寬,雙手叉腰呼吸4~8次。第2節:一手搭同肩,一手平伸旋轉上身,左右交替4~8次,旋呼複吸。第3節:雙手放于肋緣吸氣,壓胸時呼氣4~8次。第4節:雙手叉腰,交替單腿擡高4~8次,擡吸複呼。第5節:雙手搭肩,旋轉上身4~8次,旋呼複吸。第6節:展臂吸氣,抱胸呼氣4~8次。第7節:雙腿交替外展4~8次,展吸複呼。第8節:隆腹深吸氣,彎腰縮腹呼氣4~8次。
6 小結
  通過系統的胸部物理治療可清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢、降低呼吸道阻力、促進肺再擴張,是預防和控制感染的重要措施,是呼吸道疾病患者不可缺少的一種治療方法。本文将胸部物理治療方法做以上總結,以方便臨床選擇性應用。

基金項目:
作者簡介:
參考文獻:

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